ACDC

Demande de membre effectif

ATHLETIC CLUB DES COLLINES ASBL (A.C.D.C.) · LBFA 470

Complétez les informations ci-dessous pour transmettre votre demande au club. Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires.

La demande sera examinée conformément aux statuts et au règlement d’ordre intérieur de l’ASBL. L’envoi du formulaire ne confère pas automatiquement la qualité de membre effectif.

1. Vos coordonnées

Nom * Prénom * Date de naissance * Téléphone Adresse complète * Code postal Localité Adresse e-mail

2. Présentation de la candidature

À compléter selon les modalités prévues par les statuts de l’ACDC.

Membre effectif proposant la candidature – nom et prénom Deuxième membre effectif proposant la candidature – nom et prénom Depuis quand êtes-vous membre/affilié(e) du club ? (facultatif)

3. Déclaration

Je confirme que les renseignements fournis sont exacts et je demande que ma candidature soit examinée conformément aux statuts et au règlement d’ordre intérieur de l’ACDC. *

La signature manuscrite pourra être apposée sur la version imprimée de la demande si le club le souhaite.